第4号様式(第20条関係)
図書館施設使用料還付申請書
年　　月　　日　　　　　
　阿賀野市立図書館長　様
申請者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　　)　　　　　　　　　
　下記のとおり使用料の還付を申請します。
記
利用施設名(室名)
設備、機器
(具体的に品名、数量)	視聴覚室	創作室	ギャラリー	
	　	
利用日時	　　　　　年　　月　　日

午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
利用人数	　男　　　　人・女　　　　人　　　　　　　計　　　人	
利用目的

(具体的に記入して下さい。)	　	
減免申請	有 ・ 無	理由	　	
使用料	使用料　A	円　	合計　C＋F	備考	
	減免額　B	円　			
	決定額　C(A－B)	円　			
実費徴収金	実費徴収金　D	円　	実費徴収金内訳		
	減免額　E	円　			
	決定額　F(D－E)	円