第3号様式(第16条関係)
図書館施設利用(変更)承認申請書
年　　月　　日　　　　　
　阿賀野市立図書館長　様
申請者　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　　)　　　　　　　　　
　図書館施設の利用(変更)許可を受けたいので、次のとおり申請します。
利用施設名(室名)
設備、機器
(具体的に品名、数量)	視聴覚室	創作室	ギャラリー	
	　	
利用日時	　　　　　年　　月　　日

午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
利用人数	　男　　　　人・女　　　　人　　　　　　　計　　　人	
利用目的

(具体的に記入して下さい。)	　	
減免申請	有 ・ 無	理由	　	
使用料	使用料　A	円　	合計　C＋F	備考	
	減免額　B	円　			
	決定額　C(A－B)	円　			
実費徴収金	実費徴収金　D	円　	実費徴収金内訳		
	減免額　E	円　			
	決定額　F(D－E)	円　			

切り取り線

年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　阿賀野市立図書館長
図書館施設利用許可証
　　図書館施設の利用を次により許可します。
1　利用目的　　申込みのとおり
2　利用日時　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで
3　利用団体及び利用人員　　申込みのとおり
4　許可条件
　1)　展示物が損傷、汚損、盗難等の被害にあっても本館は一切の責務を負わない。
　2)　利用が終了したときは、施設、設備等を回復してください。