第85号様式

歳入歳出外現金等納入調書(還付調書)

　　　　￥　　　　　　　
　　　　ただし

　　　上記金額受入れください。
　　　　(上記金額払出しください。)

　　　　年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　　　　　　　　

　　阿賀野市会計管理者　　　　様