第71号様式の4
検査調書(業務委託)
委託業務名	　	
履行場所	　	
受注者氏名	　	委託金額	円	
履行期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	完了年月日	年　　　月　　　日　　	
		検査年月日	年　　　月　　　日　　	
監督員	　	検査立会者	発注者	　	
			受注者	　	
記事	　	
　　検査の結果上記のとおり確認しました。

年　　　月　　　日　　　

　阿賀野市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査員　　　所属職氏名　　　　　　　　　　印