第71号様式の3
　部分払検査調書　
工事番号	　	工事名	　	
工事場所	　	工期	着工　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
竣工　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
受注者氏名	　			
請負金額	￥	出来形歩合	年　　　月　　　日現在

％	
設計金額	￥			
出来形金額	￥			
記事	　			
　出来形査定の結果上記のとおり確認しました。
　　　　　年　　月　　日
所属課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査員　職　　氏名　　　　　　　　　　印　
　　阿賀野市長　　　　様	
出来形金額明細書	
種目	設計数量	出来形数量	金額	　	
		今回分	累計	今回分	累計		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
中略