第71号様式の2
検査調書
工事番号	　	工事名	　	
工事場所	　	
受注者氏名	　	請負金額	　	
工期	着工　　年　　月　　日

竣工　　年　　月　　日	竣工年月日	年　　月　　日	
		検査年月日	年　　月　　日	
監督員	　	検査立会者	　	
記事	出来形評価

　上記の工事は工事請負契約書、図書、仕様書その他の関係図書に基づき完成検査を行った結果上記のとおり確認しました。
　　　　　年　　月　　日
検査員職氏名　　　　　　　　　　　　
　　阿賀野市長　　　　様