第71号様式の1
　(1)　工事以外の場合
検査調書	
品名	　	
規格品質	　	
数量	　	
契約金額	￥	
契約先(納入者)	住所
氏名	
納入場所	　	
契約年月日	　	
契約納期	　	
納入年月日	　	
検査年月日	　	
検査状況	　	
　上記のとおり検査しました。
　　　　　年　　月　　日
所属課　　　　　　　　　　　　　　　
検査員職氏名　　　　　　　　印　　
　阿賀野市長　　　　様	
　(注)　同一契約で分納又はその他の理由で、この調書により難いときは別紙(検査内訳書)を添付すること。
別紙
検査内訳書	
品名	規格品質	数量	単価	金額	納入場所	納入年月日	検収年月日	摘要	
　	　	　	円	円