第67号様式の5
　	保存年限区分　1・3・5・10・長期・(　)	
決裁区分	取扱上及び施行上の注意	記号番号	　　　第　　　　　号	
	　	受理	　　　年　　　月　　　日	
甲・乙・丙		起案	　　　年　　　月　　　日	
		決裁月日	　　　年　　　月　　　日	
		施行月日	　　　年　　　月　　　日	
	浄書	校合	発送			
				起案者　　　　　　　課　　　　係

(職・氏名・印)	
	　	　	　		
市長　　　　副市長　　　　部長
　課長　　　　課長補佐　　　　　係長
　課長　　　　課長補佐　　　　　係長
　……　　　　…………　　　　　……　　　係	
(標題)　請負工事の設計変更伺	
当初契約年月日	　　年　　月　　日	工事番号	第　　　　号	
工事名	　	工事場所	　	
受注者	商号(名称)　代表者氏名　　　　　住所	
変更執行理由	　	
請負金額の増減高	　増
　減	円	当初請負金額	円	
			変更請負金額	円	
竣工期限	　　　　　　　年　　月　　日(元　　年　　月　　日)	
工事日数	　　　　　　　　　　　　　日(元　　　日)	
予算科目及び予算概況	款	項	目	
	　	　	　	
	節	配当額	執行(支出)済額	残額	
	　	円	円	円	
特定財源収入の有無及び見込み	内容	金額	収入状況	
	　	円	　	
	　	円	　	
添付書類	契約変更通知書、工事変更契約書、変更設計書	
その他必要事項