第61号様式
　	送金請求書	　	
　	年度	会計名	　	番号	第　　　　号	　	
	小切手　　　　第　　　号	請求内訳書　第　　号～第　　号　　　　　　枚		
	　		
	　	￥	　		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　外　　　　人渡
　　　上記の金額を別紙内訳書のとおり送金支払してください。		
			
	年　　月　　日

	　　小切手振出送金請求		
	
　　阿賀野市指定金融機関
　　(阿賀野市指定代理金融機関)	会計管理者　氏名
(課出納員)

御中	
職印		
　	

　(その1)
　	送金請求内訳書(原符)	　	
　	年度	小切手　　　　　　第　　　　　号	　	
	会計名	　	請求内訳書　　第　　　　　　　号		
	　		
	　	￥	　		
	　　　　　ただし		
	年　　月　　日	小切手振出送金請求		
	受取人
　住所　　　　　　　　
発行者		
	　氏名　　　　　　　　	会計管理者氏名
(課出納員)		
	摘要	　		
　	

　(その2)
　(受託銀行保管)	送金請求内訳書	
	　	年度	小切手　　　　　　第　　　　　号	　	
		会計名	　	請求内訳書　　第　　　　　　　号		
		　		
		　	￥	　		
		　　　　　ただし		
		年　　月　　日	小切手振出送金請求		
		受取人
　住所　　　　　　　　　		
		　　　　　　　　　　　　　　　発行者		
		　氏名　　　　　　　　　	会計管理者氏名
(課出納員)		
		照合	　	摘要	　		
			　				
	　	

　(その3)表
　	送金通知書	　	
　	年度	番号	号
の号	　	
	会計名	　				
	　		
	　	￥	　		
	　　　　　　ただし		
	　	　上記の金額を銀行(支店)から送金しましたから領収してください。
　なお、下記に記名、押印をして返送ください。		
	受取人
　住所　　　　　　　　　　　　			
	年　　月　　日　　		
	　氏名　　　　　　　　　　様　	会計管理者氏名
(課出納員)	職印		
	　		
	　	収入	　	　上記の金額を領収しました。
年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　
受取人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　		
		　	印			
		印紙	　			
	　		
　	

　(その3)裏
　	　　　　郵便はがき	　	　　注意事項　　

　1　領収印は、鮮明に押してください。又住所氏名もはっきりお書きください。
　2　この通知書を亡失したり、き損又は汚損したときは、発行者へ連絡してください。
　3　印紙税法の規定により収入印紙をはらなければならない方は、表面の添付箇所へはり消印してください。

　(このはがきに郵便切手をはりすみやかにお出し下さい)	
		　○○銀行
　　(○○支店)	様		
		　		
	　円切手をおはりください。