第58号様式
　口座振替請求書　	
年度	　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　上記の金額を下記内訳のとおり口座振替してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
会計名	　		
請求書番号	第　　　　　号		
小切手番号	　第　　　　号	阿賀野市会計管理者　氏名　　　　　　　　　
(課出納員)　　　　　　　　　　　	職印	
　	　阿賀野市指定金融機関
(阿賀野市指定代理金融機関)	　　　　　　　様	
番号	受取人	金額	振込先銀行名	振込金の内容	備考	
	住所	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　(注)
　　1　振込金の内容は事務に支障のない場合は記載を省略することができる。
　　2　預金口座の区分を必要とする場合は、備考欄に記載すること。