第57号様式の2
　2の1

阿賀野市預金小切手帳

　　　記名式持参人払(50枚つづり)

　　　番号

　　　　　　　　　　　　　　　番から

　　　　　　　　　　　　　　　番まで	注意事項

　1　小切手用紙を請求するときは、冊尾つづり込みの請求書及び受領書に所要事項を記入のうえ、阿賀野市指定金融機関又は指定代理金融機関に提出すること。
　2　小切手用紙は、特に厳重に保管すること。もし亡失した場合は、すみやかにその旨を会計管理者及び阿賀野市金融機関又は指定代理金融機関に報告すること。
　3　小切手金額の記載は、会計管理者の指定したチェックライターによりアラビア数字を使用すること。ただし、そのチェックライターによりアラビア数字を用いることが困難なときは、漢数字を使用することができる。
　4　小切手金額は、絶対に訂正してはならない。
　5　小切手用紙が不用となった場合は、記入者のみ原符書損用紙等は取はずして、不用枚数及び会計管理者又は事務所出納員名を表紙に記入し、返納書を添えて阿賀野市指定金融機関又は指定代理金融機関に返納すること。	

　2の2
　	整理　　　　
番号　　　　	整理　　　　
番号　　　　　	
　	年度
会計名	　	　	小切手振出済通知書	年度
会計名	小切手	年度
会計名	
	科目	款	項	目	節		　　　　　　　　　　　　　　　渡　	　　新潟県阿賀野市　	
	整理
番号	　		　	金額	　	　　　阿賀野市指定金融機関
　　　(阿賀野市指定代理金融機関)
御中　	
	小切手
番号	　						

　　　阿賀野市指定金融機関
　　　(阿賀野市指定代理金融機関)

御中　

年　　　月　　　日	　	金額	　	
	振出日	年　月　日						

　　上記の金額をこの小切手と引替えに持参人へお支払いください。

　　　　　　年　　月　　日

　　新潟県阿賀野市	
	金額	　				
	渡し先	　				
				　　　阿賀野市会計管理者　氏名
　　　(課出納員)	職印		
				　	　　　　　阿賀野市会計管理者　氏名
　　　　　(課出納員)	職印	
　				
　(注)　歳入金の払いもどしの場合には、会計名の次に「歳入金」と記載する。必要により地紋は市章を入れ、色彩は　　　色とする。

　1の3

小切手帳受領書控え

　　小切手帳　　　　　　　　冊

　　ただし、記名式　50枚つづり

　　　番号

番から　　
番まで　　

年　　　月　　　日　請求　　

年　　　月　　　日　受領　　	

小切手帳請求書

　　小切手帳　　　　　　　　冊

　　ただし、記名式　50枚つづり

　　　番号

番から　
番まで　

　　上記のとおり請求します。

年　　月　　日　　　　　	

小切手帳受領書

　　小切手帳　　　　　　　　冊

　　ただし、記名　50枚つづり

　　　番号

番から　
番まで　

　　上記のとおり受領しました。

年　　月　　日　　　　　	
	会計管理者
(課出納員)	職印	会計管理者
(課出納員)	職印	
	　　阿賀野市指定金融機関
　　(阿賀野市指定代理金融機関)

御中　	　　阿賀野市指定金融機関
　　(阿賀野市指定代理金融機関)

御中