第57号様式の1
　1の1

阿賀野市預金小切手帳

　　　　　　記名式(50枚つづり)

　　　　　　指図禁止

　　　　　　番号

　　　　　　　　　　　　　　番から

　　　　　　　　　　　　　　番まで	注意事項	
	　1　小切手用紙を請求するときは、冊尾つづり込みの請求書及び受領書に所要事項を記入のうえ、阿賀野市指定金融機関又は指定代理金融機関に提出すること。
　2　小切手用紙は、特に厳重に保管すること。もし亡失したときは、すみやかにその旨を会計管理者及び阿賀野市指定金融機関又は指定代理金融機関に報告すること。
　3　小切手金額の記載は、会計管理者の指定したチェックライターによりアラビア数字を使用すること。ただし、そのチェックライターによりアラビア数字を用いることが困難なときは、漢数字を使用することができる。
　4　小切手金額は、絶対に訂正してはならない。
　5　小切手用紙が不用となったときは、記入済みの原符、書損用紙等は取りはずして、不用枚数及び会計管理者又は事務所出納員名を表紙に記入し、返納書を添えて阿賀野市指定金融機関又は指定代理金融機関に返納すること。	

　1の2
指図禁止	整理　　　　
番号　　　　

年度
小切手振出済通知書
会計名

　　　　　　　　　　　　　　渡　	整理　　　　
番号　　　　

小切手

年度
　　　新潟県阿賀野市
会計名

　　　阿賀野市指定金融機関
　　　(阿賀野市指定代理金融機関)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中	
　	年度会計名	　	　			
	科目	款	項	目	節				
	整理番号	　				
	小切手番号	　		　	金額	　		
							　	金額	　	
	振出日	年　月　日		
　　　阿賀野市指定金融機関
　　　(阿賀野市指定代理金融機関)

　　　　　　　　　　　　　　　御中

　　年　　月　　日
　				
					
　　上記の金額をこの小切手と引替えにお支払いください。

　　　　年　　月　　日　	
	金額	　				
	渡し先	　				
				　　　阿賀野市会計管理者　氏名
　　　(課出納員)	職印	　　　　　阿賀野市会計管理者　氏名
　　　　　(課出納員)	職印	
				指図禁止　	指図禁止　	
　			
　(注)　歳入金の払いもどしの場合は、会計名の次に「歳入金」と記載する必要により地紋は市章を入れ色彩は　　　色とする。

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小切手帳受領書控え

　　小切手帳　　　　　　　　　冊

　　ただし、記名式持参人払50枚つづり

　　　番号

番から　　

番まで　　

年　　　月　　　日　請求　　

年　　　月　　　日　受領　　	

小切手帳請求書

　　小切手帳　　　　　　　　　冊

　　ただし、記名式持参人払50枚つづり

　　　番号

番から　
番まで　

　　上記のとおり請求します。

年　　月　　日　　　	

小切手帳受領書

　　小切手帳　　　　　　　　　冊

　　ただし、記名式持参人払50枚つづり

　　　番号

番から　
番まで　

　　上記のとおり受領しました。

年　　月　　日　　　	
	　　　会計管理者
　　(課出納員)	職印	　　　会計管理者
　　(課出納員)	職印	
	　　阿賀野市指定金融機関
　　(阿賀野市指定代理金融機関)

御中　	　　阿賀野市指定金融機関
　　(阿賀野市指定代理金融機関)

御中