第50号様式

○○○○○○	督促状(発送簿)	年度	第　　　　号	納入義務者氏名	　	
		会計
税外諸収入金	科目	款	項	目	節	
		未納金額	円	ただし	
		督促手数料	円	指定期限　　　月　　　日
　　　　　　年　　月　　日通知	
		延滞金	円		
		合計	円		
		　	
○○○○○○	督促状(甲)	年度	第　　　　号	納入義務者
氏名	様　	
		会計
税外諸収入金	科目	款	項	目	節	
		未納金額	円	ただし	
		督促手数料	円	上記の未納金　月　日までに納入されるよう督促します
　　　　　　年　　月　　日
阿賀野市長　　氏　　　　　名　　　印	
		延滞金	円		
		合計	円		
		領収証書	上記の金額領収しました。	領収印	　	
○○○○○○	督促状(原符)	年度	第　　　　号	納入義務者氏名	　	
		会計
税外諸収入金	科目	款	項	目	節	
		未納金額	円	ただし	
		督促手数料	円	指定期限　　　月　　　日
　　　　　　年　　月　　日
	
		延滞金	円		
		合計	円		
		　　　上記の金額領収しました。
　　　　　会計管理者(出納員)様	領収印	　	
					
		取扱	課	　			
○○○○○○	督促状(乙)	年度	第　　　　号	納入義務者氏名	　	
		会計
税外諸収入金	科目	款	項	目	節	
		未納金額	円	ただし	
		督促手数料	円	指定期限　　　月　　　日
　　　　　　年　　月　　日	
		延滞金	円		
		合計	円		
		　　　上記のとおり収納してください。	領収印	　	
　(注)　はがき又は封書の宛書の下欄に次の注意書を記載のこと
　　　　　さきに貴殿に対して納入の通知をした裏面の金額は納期限までに完納されていませんので督促状指定期限までに納入通知で指定した場所に本状により納付して下さい。