第46号様式

不渡証券通知書

年　　月　　日　　

　　納入義務者
　　　　　　　　　　様

会計管理者氏名　　　　　　　　　　　
出納員、現金取扱員　　　　　　　
金融機関　　　　　　　

　　さきに貴殿が、○○納付するため　　年　　月　　日納付された下記証券は支払拒絶され、支払がなかったため、証券受領の際発行した領収証書は、地方自治法第231条の2第4項の規定により無効となったので通知します。
　　よって発行済の領収証書を直ちに返戻されるとともに額面相当額を改めて納入してください。
　　なお、この証券を必要とする場合は証券還付請求書によって請求してください。

証券の種類	記号番号	額面金額	
　	　	　	

　(注)　金融機関以外の者の発行する通知書には納入通知書を添付する。