第40号様式の1
市税領収証書(原符)　　　　　(　　のNo.　　　)　　
　　納税者(特別徴収義務者)
　　住所(所在地)
　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
￥　　　　　　　　　　　　円	
No.	年度	期別	税目	税額	督促手数料	延滞金	延滞加算金	
　	　	　	　	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　上記の金額領収しました。
　　　　　　　　　年　　月　　日
阿賀野市出納員(税務現金取扱員)　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　	

市税領収済通知書　　　　　　　(　　のNo.　　　)　　
　　納税者(特別徴収義務者)
　　住所(所在地)
　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
￥　　　　　　　　　　　　円	
No.	年度	期別	税目	税額	督促手数料	延滞金	延滞加算金	
　	　	　	　	円	円	円	円	
　　　上記の金額領収しました。
　　　　　　　　　年　　月　　日
阿賀野市出納員(税務現金取扱員)　　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　会計管理者　　　　　　　　　　　　　殿	

市税領収証書　　　　　　　(　　のNo.　　　)　　
　　納税者(特別徴収義務者)
　　住所(所在地)
　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
￥　　　　　　　　　　　　円	
No.	年度	期別	税目	税額	督促手数料	延滞金	延滞加算金	
　	　	　	　	円	円	円	円	
　　　上記の金額領収しました。
　　　　　　　　　年　　月　　日
阿賀野市出納員(税務現金取扱員)印　　　　
職　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印