第21号様式
小切手振出整理簿
年月日	摘要	受入枚数	払出枚数	廃き枚数	残枚数	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　(注)
　　1　月計、累計を付すること。
　　2　記名式及び記名式持参人払の別に口座を設けて記載する。
　　3　「摘要」欄には、受入のときは小切手番号、その他のときは整理番号を記載する。