第1号様式(第2条関係)
　	防災ステーション管理棟利用許可申請書	

年　　月　　日　　

　　管理者　阿賀野市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(団体の名称及び代表者氏名)
連絡先電話番号　　　　　　

　　次のとおり管理棟を利用したいので、許可くださるよう申請いたします。
　　なお、利用に際しては阿賀野川防災ステーション条例施行規則を遵守し、利用に係る一切の責任は、利用者が負うものとします。
利用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
利用目的	　	
利用室名	　	
利用予定人員	　	
利用用具	　	
備考