第6号様式(第8条関係)
排水設備工事下請負(委託)承認申請書

年　　月　　日

阿賀野市長　　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
指定番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付第　　　　　号で確認を受けた排水設備工事について、下請負をさせたい(委託をしたい)ので、阿賀野市排水設備工事指定工事店規則第8条の規定により、下記のとおり申請します。	
1．下請負(委託)の理由	
2．排水設備工事申請者記入欄
　　私が申請した排水設備工事について、下記の者に下請負させる(委託する)ことを承諾します。	
(1)設置場所	阿賀野市	
(2)申請者	(住所)　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　印	
3．排水設備工事下請負(受託)者記入欄
　　排水設備工事の施工にあたり、阿賀野市下水道条例、同施行規則、同排水設備工事指定工事店規則、同排水設備指定工事店等の違反行為に対する処分等に関する要綱その他関係法令を熟知のうえ、誠意をもって施工します。	
(1)住所	　	
(2)名称	印　　　　	
(3)指定番号	　	
(4)責任技術者	　	
(5)登録番号	　	
(6)下請負内容	　□現場施工　　□施工管理　　□その他(　　　　　　　　　)	

年　　月　　日
　申請者　　　　　　　　　　　様
阿賀野市長　　　　　　　　印　
　　上記の申請について、承認します(しません)。
　　　承認しない場合その理由	
(注)1　下請負または委託のうち、該当しないものを消してください。
　　2　提出部数は正副2部。(コピー不可)