第３号様式（第５条関係）

人工透析通院費助成認定申請書

年　　月　　日

　　阿賀野市長　様
申請者　 住所

　　　　 氏名　　　　　　　　　　

　　　　 電話番号

次のとおり、人工透析通院費助成の支給認定を申請します。
対象者	氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
	住所		
	通院医療機関名	住所		
		名称		
	通院方法	□自家用車（片道　　km）
□タクシー	通院回数	月・週
　　回	
振込指定機関

※自家用車のみ
記入	金融機関名		支店名		
	口座番号		口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ