第3号様式(第5条関係)

福祉タクシー利用券支給申請書

年　　月　　日

　　阿賀野市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)

　　次のとおり、福祉タクシーの利用券の支給を申請します。
障害者氏名	　	性別	男　・　女	
生年月日	年　　月　　日	
助成該当要件	身体障害　　　知的障害　　　精神障害　　　寝たきり	
(該当に○を付す)		
障害の程度	身体障害者手帳番号及び等級	第　　　号	級	
	療育手帳番号	第　　　　　　号	
	精神障害者保健福祉手帳番号	号	
	その他