第11号様式(第25条関係)

騒音又は振動に係る特定施設の種類ごとの数変更届出書

　　年　　月　　日
阿賀野市長　　　　様

届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	

　新潟県生活環境の保全等に関する条例第93条第1項の規定により、騒音又は振動に係る特定施設の種類ごとの数の変更について、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	※	整理番号	　	
工場等の所在地	　	※	受理年月日	　年　月　日	
　	※	施設番号	　	
	※	審査結果	　	
	※	備考	　	
騒音又は振動に係る特定施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻	使用終了時刻	
			変更前	変更後	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	変更前
(時・分)	変更後
(時・分)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　騒音又は振動に係る特定施設の種類ごとの数に変更がある場合であつても、条例第93条第1項ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該施設の種類については、記載しないこと。
　　　2　騒音又は振動に係る特定施設の種類の欄には、新潟県生活環境の保全等に関する条例施行規則別表第7又は別表第8に掲げる項番号及びア、イ、ウ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　　　3　※印の欄には、記載しないこと。
　　　
　　添付書類
　　　1　騒音又は振動に係る特定施設の配置図
　　　2　特定工場等及びその付近の見取図