第12号様式(第25条関係)

騒音又は振動の防止の方法変更届出書

　　年　　月　　日
阿賀野市長　　　　様

届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	

　新潟県生活環境の保全等に関する条例第93条第1項の規定により、騒音又は振動の防止の方法の変更について、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	※	整理番号	　	
工場等の所在地	　	※	受理年月日	　年　月　日	
△騒音又は振動の防止の方法	変更前	変更後	※	施設番号	　	
	別紙のとおり	※	審査結果	　	
		※	備考	　	
備考　1　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　2　※印の欄には、記載しないこと。