第10号様式(第24条関係)

騒音又は振動に係る特定施設設置(使用)届出書

　　年　　月　　日
阿賀野市長　　　　様

届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名	

　新潟県生活環境の保全等に関する条例第91条第1項(第92条第1項)の規定により、騒音又は振動に係る特定施設について、次のとおり届け出ます。
工場等の名称	　	※	整理番号	　	
工場等の所在地	　	※	受理年月日	　年　月　日	
工場等の事業内容	　	※	施設番号	　	
常時使用する従業員数	　	※	審査結果	　	
△騒音又は振動の防止の方法	別紙のとおり	※	備考	　	
騒音又は振動に係る特定施設の種類	型式	公称能力	数	使用開始時刻(時・分)	使用終了時刻(時・分)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　1　騒音又は振動に係る特定施設の種類の欄には、新潟県生活環境の保全等に関する条例施行規則別表第7又は別表第8に掲げる項番号及びア、イ、ウ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
　　　2　△印の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音装置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
　　　3　※印の欄には、記載しないこと。
　　　
　　添付書類
　　　1　騒音又は振動に係る特定施設の配置図
　　　2　特定工場等及びその付近の見取図