第3号様式(第6条関係)
阿賀野市本人通知制度登録(変更・廃止)届出書
年　　　月　　　日
(あて先)阿賀野市長　様

　阿賀野市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第6条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
登録の内容の変更又は登録を廃止する者の氏名	フリガナ	
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日	　　　　年　　　月　　　日	性　別	男　・　女	
登録の変更内容	1　住所　　2　連絡先電話番号　　3　その他(　　　　　)
4　登録の廃止	
変　更　前		
変　更　後		
※上記の登録の変更を希望する者と異なる場合のみ下記をご記入ください。	
届　出　者	住　所	〒　　　　－
	
	氏　名		
	連絡先		
届出者の区分	1．法定代理人　　　2．その他の代理人	
注1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注2　次の書類を提示し、又は提出してください。
　　　(1)あなたが本人であることを証明する書類(個人番号カード、旅券、運転免許証等)
　　　(2)あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　　　(3)あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状等)及び本人であることを証明する書類(個人番号カード、旅券、運転免許証等)

※次の欄は、記載しないでください。
受　付	事前登録	本人等の確認書類	
Ｎｏ．	□本人
□法定代理人
□その他の代理人	□個人番号カード　□運転免許証
□旅券　　　　　　□その他〔　　　　　 　　　〕
	
O／L	戸　籍	受付簿冊	備　　　　考	
入力	確認	入力	確認	入力	確認