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　納税証明、各種届出など　（税務課関連）
　納税証明、所得証明、課税・非課税証明、所得課税証明 市民税・納税関係証明申請書 ＰＤＦ版(56KB)、エクセル版(30KB)
市民税・納税関係証明申請書（郵便請求用） ＰＤＦ版(58KB)、エクセル版(30KB)
税証明関係委任状 ＰＤＦ版(53KB)、ワード版(37KB)
法人関係 法人設立（設置）異動兼事業所等新設・廃止申告書 ＰＤＦ版(13KB)、エクセル版(31KB)
特別徴収関係様式 特別徴収義務者所在地・名称変更届 ＰＤＦ版(49KB)、ワード版(44KB)
特別徴収にかかる給与所得者異動届出書 ＰＤＦ版(86KB)、ワード版(91KB)
特別徴収切替依頼書 ＰＤＦ版(16KB)、ワード版(59KB)
資産税関係 家屋取壊し届出書 ＰＤＦ版(35KB)、ワード版(29KB)
固定資産所有権移転届 ＰＤＦ版(39KB)、ワード版(25KB)
資産税関係証明等申請書 ＰＤＦ版(14KB)、エクセル版(30KB)
軽自動車税納税証明 継続検査用軽自動車税納税証明申請書（郵便請求用） PDF版（9KB)、ワード版（37KB)
その他 納付書の送付先変更届 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(25KB)

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　情報公開、自治会など　（総務課関連）
情報公開等 情報公開請求書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(30KB)
自己情報開示請求書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(30KB)
自治会関係 自治会長交代届 ＰＤＦ版(46KB)、ワード版(36KB)
防犯関係 自主防犯団体等活動推進費補助金交付申請書 ＰＤＦ版(13KB)、ワード版(58KB)
防災関係 自主防災組織育成事業補助金交付申請書 ＰＤＦ版(10KB)、ワード版(20KB)
人事関係 臨時・パート職員登録台帳 平成25年様式ＰＤＦ版（57KB）、ワード版（58KB）

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　企画政策課関連
合併証明申請書 合併証明申請書（住所変更等に必要です） ＰＤＦ版(7KB)、ワード版(26KB)
「あがの市政出前講座」 「あがの市政出前講座」申込書 ＰＤＦ版(17KB)、ワード版(46KB)

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　教育委員会の各種申請書等　（学校教育課、生涯学習課　関連）
※市立幼稚園保育料減免申請　関係 幼稚園保育料減免措置申請書 ＰＤＦ版（8KB）、ワード版（28KB）
課税証明書（市立幼稚園用） ＰＤＦ版（9KB）、ワード版（37KB）
※私立幼稚園就園奨励費補助　関係 保育料等減免措置に関する調書〈満３歳児・３歳児・４歳児・５歳児〉 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(38KB)
課税証明書（私立幼稚園用） ＰＤＦ版(54KB)、ワード版(39KB)
奨学金　関係 奨学金貸付申込書 ＰＤＦ版(751KB)、ワード版(113KB)　※書き方PDF版(968KB)
同意書 ＰＤＦ版(192KB)、ワード版(28KB)
後援・共催　依頼 阿賀野市教育委員会共催・後援申請書、報告書 ＰＤＦ版(9KB)、ワード版(28KB)
各種申請書 物品借用申請書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(33KB)
体育施設使用等 体育施設（屋内施設）使用申請書 ＰＤＦ版（14ＫＢ）、エクセル版（94ＫＢ）
体育施設（屋外施設）使用申請書 ＰＤＦ版（11ＫＢ）、ワード版（29ＫＢ）
体育施設・学校施設開放 利用団体登録申請書 ＰＤＦ版（49ＫＢ）、エクセル版（28ＫＢ）
定期利用申請書 ＰＤＦ版（7ＫＢ）、エクセル版（21ＫＢ）
メンバー登録名簿 ＰＤＦ版（18ＫＢ）、エクセル版（54ＫＢ）
スポーツ大会出場選手激励費　関係 スポーツ大会出場選手激励費支給申請書 ＰＤＦ版（69ＫＢ）、ワード版（66ＫＢ）
スポーツ大会出場選手激励費振込確認書 ＰＤＦ版（55ＫＢ）、ワード版（39ＫＢ）
スポーツ大会出場選手激励費大会出場報告 ＰＤＦ版（59ＫＢ）、ワード版（39ＫＢ）

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　福祉、介護サービス　（福祉課関連）
介護サービス　関係 介護サービス利用者負担助成金申請書 ＰＤＦ版(56KB)、ワード版(46KB)

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　入札関係　（財政課関連）
制限付一般競争入札申請書 入札参加資格審査申請書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(22KB)
配置予定技術者（別紙１） ＰＤＦ版(9KB)、ワード版(28KB)
手持工事の状況（別紙２） ＰＤＦ版(9KB)、ワード版(25KB)
同種・類似工事等の施工実績（別紙３） ＰＤＦ版(9KB)、ワード版(26KB)
実務経験証明書 ＰＤＦ版(60KB)、ワード版(31KB)
入札参加申請 建設工事申請様式
平成25・26年度入札参加申請【工事】について
→（PDF,248KB） 		 第1号様式（申請書） エクセル版（30KB）
第2号様式（営業所一覧表） エクセル版（29KB）
第3号様式（技術職員等に関する書類） エクセル版（33KB）
様式1（格付け用技術職員調書） エクセル版（35KB）
様式2（技術職員名簿） エクセル版（25KB）
第4号様式（誓約書） ワード版（24KB）
第5号様式（承継申請書） ワード版（40KB）
第6号様式（変更届） ワード版（32KB）
第7号様式（廃業届） ワード版（28KB）
第8号様式（経常共同企業体入札参加資格審査申請書） ワード版（32KB）
第9号様式（特定共同企業体入札参加資格審査申請書） ワード版（33KB）
第10号様式（構成員一覧表） ワード版（58KB）
第11号様式（共同企業体用変更届） ワード版（32KB）
建設コンサルタント申請様式
平成25・26年度入札参加申請【工事以外】について
→（PDF,196KB）		 第1号様式（申請書） エクセル版（60KB）
第2号様式（営業所一覧表） エクセル版（30KB）
第3号様式（技術職員調書） エクセル版（31KB）
第4号様式（誓約書） ワード版（20KB）
第5号様式（承継申請書） ワード版（29KB）
第6号様式（変更届） ワード版（31KB）
第7号様式（廃業届） ワード版（28KB）
物品の調達等入札申請様式
（委託業務はこの様式で申請してください）
平成25・26年度入札参加申請【工事以外】について
→（PDF,196KB）		 第1号様式（申請書） ワード版（98KB）
別紙　営業品目表
物品 物品1_エクセル版（49KB）
物品2_エクセル版（40KB）
役務の提供 役務1_エクセル版（52KB）
役務2_エクセル版（48KB）
リース・レンタル エクセル版（35KB）
第2号様式（誓約書） ワード版（24KB）
第3号様式（承継申請書） ワード版（62KB）
第4号様式（印鑑届） ワード版（29KB）
第5号様式（変更届） ワード版（29KB）
第6号様式（廃業届） ワード版（28KB）
小規模工事等契約希望者登録
→（PDF,158KB）		 第1号様式（申請書） ワード版（31KB）
第2号様式（誓約書） ワード版（24KB）
第3号様式（変更届） ワード版（28KB）
第4号様式（登録中止・廃止届） ワード版（28KB）
工事実績表 エクセル版（19KB）
入札執行関連書式 委任状 PDF版（42KB）、ワード版（20KB）
入札書（工事） PDF版（7KB）、ワード版（24KB）
入札書（委託） PDF版（7KB）、ワード版（24KB）
入札書（物品） PDF版（44KB）、ワード版（21KB）
入札申渡し事項 PDF版（8KB）、ワード版（20KB）
工事の請負に当たっての留意事項 PDF版（13KB）、エクセル版（38KB）
工事関係届出書式 PDF版（68KB）、エクセル版（58KB）
請求書（工事請負） PDF版（68KB）、エクセル版（23KB）
建設リサイクル法による届出書式 PDF版（10KB）、エクセル版（24KB）

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　建設工事関係　（建設課関連）
工事様式 工事着手届（財務規則第80号様式） ＰＤＦ版(46KB)、ワード版（30ＫＢ）
現場代理人、主任技術者、監理技術者、専門技術者決定通知書（同第81号様式の5） ＰＤＦ版(46KB)、ワード版（31ＫＢ）
下請負決定通知書（同第81号様式の6） ＰＤＦ版(55KB)、ワード版（35ＫＢ）
工程表（同第79号様式） ＰＤＦ版(126KB)、ワード版（79ＫＢ）
工事一部履行届（同第70号様式の2） ＰＤＦ版(46KB)、ワード版（30ＫＢ）
工事履行届（同第70号様式の1） ＰＤＦ版(41KB)、ワード版（30ＫＢ）
請求書（同第52号様式の4） ＰＤＦ版(82KB)、エクセル版（27ＫＢ）

　

　工事評定関連
建築等を除く
（土木工事等）		 共通 工事成績採点表 　 　 第1号様式 ＰＤＦ版(11KB)、エクセル版（31ＫＢ）
細目別評点採点表 　 　 第2号様式 ＰＤＦ版(11KB)
項目別評定点 　 　 第3号様式 ＰＤＦ版(7KB)、エクセル版（23ＫＢ）
主任監督員 考査項目別運用表 1　施工体制 施工体制一般
配置技術者（現場代理人等）		 第4号様式 PDF版（219KB）、エクセル版（117KB)
2　施工状況 施工管理
工程管理
安全対策
対外関係
3　出来形及び出来ばえ 出来形
品質
4　高度技術 高度技術キーワード評価
5　創意工夫（軽微なもの） 創意工夫キーワード評価
施行プロセスのチェックリスト 1　施工体制 施工体制一般
配置技術者（現場代理人等）		 第7号様式 PDF版（25KB）、エクセル版（73KB)
2　施行状況 施工管理
工程管理
安全対策
対外関係
総括監督員 考査項目別運用表 2　施工状況 工程管理
安全対策		 第5号様式 PDF版（21KB）、エクセル版（50KB)
6　社会性等 地域への貢献度
7　法令遵守等 　
施行プロセスのチェックリスト 　 施工管理
安全管理		 第8号様式 PDF版（21KB）、エクセル版（64KB)
検査員 考査項目別運用表 2　施工状況 施工管理 第6号様式 ＰＤＦ版(115KB)、エクセル版（333ＫＢ）
3　出来形及び出来ばえ 出来形
品質
出来ばえ
施行者 高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況 第9号様式 ＰＤＦ版(9KB)、エクセル版（28ＫＢ）
共通 記入方法及び留意事項 別記 ＰＤＦ版(46KB)
建築等 共通 工事成績採点表 　 　 第1号様式 ＰＤＦ版(79KB)、エクセル版（35ＫＢ）
細目別評点採点表 　 　 第2号様式 ＰＤＦ版(11KB)
項目別評定点 　 　 第3号様式 ＰＤＦ版(7KB)、エクセル版（24ＫＢ）
主任監督員 考査項目別運用表 1　施工体制 施工体制一般
配置技術者（現場代理人等）		 第4号様式 ＰＤＦ版(42KB)、エクセル版（104ＫＢ）
2　施工状況 施工管理
工程管理
安全対策
対外関係
3　出来形及び出来ばえ 出来形
品質
4　創意工夫（軽微なもの） 創意工夫キーワード評価
施行プロセスのチェックリスト 1　施工体制 施工体制一般
配置技術者（現場代理人等）		 第7号様式 ＰＤＦ版(21KB)、エクセル版（58ＫＢ）
2　施工状況 施工管理
工程管理
安全対策
対外関係
総括監督員 考査項目別運用表 2　施工状況 工程管理
安全対策		 第5号様式 ＰＤＦ版(23KB)、エクセル版（71ＫＢ）
6　社会性等 地域への貢献度
4　工事特性 　
7　法令遵守等 　
検査員 考査項目別運用表 2　施工状況 施工管理 第6号様式 ＰＤＦ版(33KB)、エクセル版（87ＫＢ）
3　出来形及び出来ばえ 出来形
品質
出来ばえ
施工者者 高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況 第9号様式 ＰＤＦ版(12KB)、エクセル版（33ＫＢ）

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　商工観光課関連
工場立地法に関する様式 特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書（一般用） ＰＤＦ版(14KB)、ワード版（37ＫＢ）
特定工場の新設（変更）の趣旨説明書 ＰＤＦ版(7KB)、ワード版（27ＫＢ）
特定工場における生産施設の面積 ＰＤＦ版(8KB)、エクセル版（17ＫＢ）
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置 ＰＤＦ版(7KB)、エクセル版（20ＫＢ）
事業概要説明書 ＰＤＦ版(10KB)、ワード版（40ＫＢ）
生産施設、緑地、緑地以外の環境施設その他の主要施設の配置図 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版（26ＫＢ）
特定工場用地利用状況説明書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版（28ＫＢ）
特定工場の新設等のための工事の日程 ＰＤＦ版(7KB)、エクセル版（20ＫＢ）
緑化計画書 ＰＤＦ版(7KB)、エクセル版（16ＫＢ）
準則計算表 ＰＤＦ版(14KB)、エクセル版（26ＫＢ）
準則計算推移表 ＰＤＦ版(11KB)、エクセル版（26ＫＢ）
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置 ＰＤＦ版(9KB)、ワード版（32ＫＢ）
隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版（31ＫＢ）
称号（名称、住所）変更届出書 ＰＤＦ版(7KB)、ワード版（27ＫＢ）
特定工場承継届出書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版（28ＫＢ）
特定工場廃止届出書 ＰＤＦ版(7KB)、ワード版（28ＫＢ）
特定工場新設（変更）届出の修正について ＰＤＦ版(7KB)、ワード版（21ＫＢ）

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　住民票・戸籍・印鑑登録証明など　（市民生活課関連）
住民票など 住民票の写し等交付請求書 ＰＤＦ版(42KB)、エクセル版(50KB)
転出届書（郵便請求用） ＰＤＦ版(40KB)、エクセル版(32KB)
委任状 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(32KB)
住民基本台帳カードの交付申請 ＰＤＦ版（77KB）、ワード版（29KB）
電子証明書発行申請書 ＰＤＦ版(52KB)、エクセル版(18KB)
戸籍 戸籍謄抄本等交付請求書 ＰＤＦ版(35KB)、ワード版(42KB)
委任状 ＰＤＦ版(48KB)、ワード版(26KB)
戸籍謄抄本等交付請求書（郵便請求用） ＰＤＦ版(15KB)
印鑑登録証明など  印鑑登録証明書交付申請書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(33KB)
印鑑登録申請書 表ＰＤＦ版(39KB)、裏ＰＤＦ版(182KB)
印鑑登録証紛失・印鑑登録廃止届出書 ＰＤＦ版(48KB)、ワード版(35KB)
印鑑登録委任状 ＰＤＦ版(31KB)
印鑑登録委任状（記載例） ＰＤＦ版(21KB)
ごみ処理関係 ごみ収集箱設置費補助金申請書 ＰＤＦ版(44KB)、ワード版(26KB)
ごみ飛散防止等用具設置費補助金交付申請書 ＰＤＦ版(7KB)、ワード版(25KB)
コンテナ借用申請書 ＰＤＦ版(41KB)、ワード版(22KB)
コンテナ受領兼保管承諾書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(29KB)
コンテナ破損・滅失報告書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(29KB)
生ごみ処理器設置事業補助金交付申請書 ＰＤＦ版(45KB)、ワード版(21KB)
有価物集団回収奨励金交付申請書 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(31KB)
有価物集団回収団体登録申請書　 ＰＤＦ版(8KB)、ワード版(26KB)
騒音・振動規制 騒
音
規
制
法
関
連
 特定施設設置届出書（様式第１） ＰＤＦ版(61KB)、ワード版(35KB)
特定施設使用届出書（様式第２） ＰＤＦ版(61KB)、ワード版(35KB)
特定施設の種類ごとの数変更届出書（様式第３） ＰＤＦ版(58KB)、ワード版(37KB)
騒音の防止の方法変更届出書（様式第４） ＰＤＦ版(52KB)、ワード版(29KB)
氏名等変更届出書（様式第６） ＰＤＦ版(47KB)、ワード版(28KB)
特定施設使用全廃届出書（様式第７） ＰＤＦ版(47KB)、ワード版(28KB)
承継届出書（様式第８） ＰＤＦ版(48KB)、ワード版(30KB)
特定建設作業実施届出書（様式第９） ＰＤＦ版12(KB)、ワード版(40KB)
振
動
規
制
法
関
連
 特定施設設置届出書（様式第１） ＰＤＦ版(64KB)、ワード版(35KB)
特定施設使用届出書（様式第２） ＰＤＦ版(64KB)、ワード版(35KB)
特定施設の種類及び能力ごとの数　特定施設の使用の方法　変更届出書（様式第３） ＰＤＦ版(58KB)、ワード版(37KB)
振動の防止の方法変更届出書（様式第４） ＰＤＦ版(52KB)、ワード版(29KB)
氏名等変更届出書（様式第６） ＰＤＦ版(47KB)、ワード版(28KB)
特定施設使用全廃届出書（様式第７） ＰＤＦ版(47KB)、ワード版(28KB)
承継届出書（様式第８） ＰＤＦ版(48KB)、ワード版(30KB)
特定建設作業実施届出書（様式第９） ＰＤＦ版(12KB)、ワード版(40KB)
県
条
例
関
連
 氏名（名称、住所、所在地）変更届出書（第３号様式） ＰＤＦ版(49KB)、ワード版(29KB)
特定施設（有害物質使用特定施設）使用廃止届出書（第４号様式） ＰＤＦ版(51KB)、ワード版(30KB)
特定施設（有害物質使用特定施設）承継届出書（第５号様式） ＰＤＦ版(52KB)、ワード版(31KB)
騒音又は振動に係る特定施設設置（使用）届出書（第10号様式） ＰＤＦ版(66KB)、ワード版(35KB)
騒音又は振動に係る特定施設の種類ごとの数変更届出書（第11号様式） ＰＤＦ版(62KB)、ワード版(37KB)
騒音又は振動の防止の方法変更届出書（第12号様式） ＰＤＦ版53(KB)、ワード版(29KB)
浄化槽 浄化槽廃止届出書 ＰＤＦ版11(KB)、ワード版32KB)
犬の登録等に関する様式    犬の登録・狂犬病予防注射済票交付申請書 PDF版（13KB）、ワード版（34KB）
犬鑑札・注射済票再交付申請書 PDF版（10KB）、ワード版（30KB）
犬の死亡届 PDF版（10KB）、ワード版（29KB）
犬の登録事項変更届 PDF版（14KB）、ワード版（34KB）

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　農業委員会関連
農地法に関する様式   農地法第3条許可申請書 ＰＤＦ版(60KB)、エクセル版（30ＫＢ）
記入例：ＰＤＦ版(82KB)、ワード版（151ＫＢ）
＜個人＞記入例：ＰＤＦ版(55KB)、ワード版（106ＫＢ）
＜農業生産法人＞記入例：ＰＤＦ版(59KB)、ワード版（122ＫＢ）
＜一般法人＞記入例：ＰＤＦ版(47KB)、ワード版（95ＫＢ）
農地法第3条許可申請書（別添書類） ＰＤＦ版(23KB)、エクセル版（70ＫＢ）
農地の売買、贈与、賃借等の許可（農地法第3条）  記入例：ＰＤＦ版(21KB)、ワード版（105ＫＢ）
農地法第3条許可申請書（契約書例） 記入例：ＰＤＦ版(27KB)、ワード版（111ＫＢ）
農地法第3条許可申請書必要書類一覧 記入例：ＰＤＦ版(21KB)、ワード版（40ＫＢ）
農地法第3条許可申請書必要書類チェックリスト 記入例：ＰＤＦ版(34KB)、ワード版（47ＫＢ）
農地法第3条許可申請書受付のお知らせ 記入例：ＰＤＦ版(17KB)、ワード版（35ＫＢ）
農地法第4条許可申請書 ＰＤＦ版(87KB)、ワード版（78ＫＢ）
記入例：ＰＤＦ版（64KB）、ワード版（80KB）
農地法第5条許可申請書 ＰＤＦ版(92KB)、ワード版（83ＫＢ）
記入例：ＰＤＦ版（67KB）、ワード版（83KB）
農地転用申請（農地法第4、5条）に必要な添付書類 記入例：ＰＤＦ版（17KB）、ワード版（19KB）
農地法第4、5条申請書受付のお知らせ 記入例：ＰＤＦ版（18KB）、ワード版（71KB）

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●阿賀野市役所●
〒959-2092　新潟県阿賀野市岡山町10番15号
TEL 0250-62-2510（代表）　FAX 0250-62-0281
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（ただし祝日・休日・12月29日から1月3日までを除く）
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